第 号様式 第 条 第 条関係
成 月 日
いわき市長 様
窓口に来 た方の
↓
〒
送付先 所
上記のと 証 して い 伺います
課長 課長補 係長 係 公印
災 物 件 申請者
災証 を必 要とす 方
備 考
災 場 所
交付月日
連絡の取 電話番号 所
氏 名
物件 所有者又 居住者及びそ 相続人 住所
物件 所有者又 居住者及びそ 相続人 氏名
所在 一ヶ所 限
一物件 附属家 OK 複数物件 場合 複数申請 す。
月 日
月 日 いわき市
裁月日
通
成 月 日
← 追加 場合 再申請と す。
災 証 申 請 書
所
氏 名
電 話 番 号
申請者 住
所又 氏名
が変更 場
合 再申請
と す。
申 請 者 と の 関 係
災 日 時
証 書の送付先
原 因
損 害 状 況
証 書の必要数
